近年来，随着居民生活方式转变及饮食结构调整，胃癌发病率呈逐年上升趋势。在胃癌诊疗领域，淋巴结清扫的范围与方式选择始终是临床研究的焦点。有些患者执迷于“清扫要彻底”，这个观点也要改改了。随着免疫治疗快速发展，多项临床数据显示，传统胃癌手术中“淋巴结清扫范围越大、程度越彻底，治疗效果越优”的认知正面临迭代更新，以精准化为核心的“个体化清扫策略”，将为提升患者生存率带来关键性突破。
胃癌根治术的“生命线”：彻底切除与淋巴结清扫
原发肿瘤的根治性切除和规范的淋巴结清扫是胃癌根治性手术重要的两大核心，直接关系到患者的术后生存率与生活质量。“根治性切除”指完整移除胃部原发肿瘤组织并确保手术切缘阴性，此为实现肿瘤根治的首要前提，即从源头上清除肿瘤细胞的“核心病灶”。
规范的淋巴结清扫承担着决定远期效果的“双重使命”。一方面，通过清除可能转移的淋巴结，可以清除已存在的转移，降低术后复发风险。另一方面，通过对清扫下来的淋巴结进行病理检测，能精准判断胃癌的分期，为术后辅助治疗的决策提供核心依据。
不过，随着免疫治疗技术在胃癌治疗领域的逐步成熟与广泛应用，“规范性清扫”的传统内涵正在悄然改变。
淋巴结清扫的再思考：从“越多越好”到“精准适度”
长期以来，传统的D2淋巴结清扫一直是进展期胃癌的标准术式，其核心逻辑是“最大限度地清除所有可能转移的淋巴结”，不给肿瘤细胞留任何“藏身之地”。但免疫治疗的崛起，彻底改变了胃癌外科的治疗格局——它的成功秒配网，高度依赖于功能完整的肿瘤引流淋巴结（TDLN）。
肿瘤引流淋巴结被称为调动机体自身免疫力对抗癌细胞的“指挥部”。临床研究发现，广泛的淋巴结清扫在清除转移病灶的同时，也可能会“误斩”这些功能性淋巴结，破坏机体启动和维持有效抗肿瘤免疫的结构基础。这正是导致部分患者术后免疫治疗效果不佳的原因之一。
尤其对接受新辅助化疗联合免疫治疗的患者，若疗效显著，肿瘤明显退缩甚至达到病理完全缓解状态，其区域淋巴结的肿瘤负荷也可能被自身免疫系统“清除殆尽”。在此类情况下，过度淋巴结清扫不仅可能无法带来额外获益，甚至可能削弱免疫治疗的长期效果，影响患者的生存质量。
淋巴结清扫的变革方向：迈向“精准与个体化”的清扫策略
如何在“根治肿瘤”与“避免过度治疗”间找到平衡，是临床亟待破解的重要课题。随着免疫治疗技术不断成熟，以“精准”为核心的个体化淋巴结清扫策略为破解这一难题提供有效路径，其核心原则是根据患者的具体情况“分类施策”。
对新辅助化疗联合免疫治疗效果显著、影像学评估显示淋巴结转为阴性或肿瘤明显退缩的患者，临床医生已开始通过临床研究探索“清扫范围减法”。这种“减法”并非是随意减少清扫范围，而是借助前哨淋巴结活检、荧光导航技术等先进技术，“精准定位”到可能存在转移的淋巴结，使医生能实施选择性淋巴结清扫，甚至缩小手术范围。其核心目标是在确保肿瘤学安全的前提下，最大限度保留未受累的功能性淋巴结，为患者维持自身抗肿瘤免疫力“保留火种”。
对新辅助治疗疗效不佳、影像学评估仍存在明显淋巴结转移，或肿瘤退缩不明显的患者，医生则会坚持实施标准的淋巴结清扫。
这种“个体化清扫策略”的临床价值已得到体现。以笔者团队的临床实践数据为例，采用“个体化清扫策略”后，胃癌患者的5年生存率提升至接近70%，术后并发症的发生率也大幅降低，实现患者“长期生存”与“高质量生活”的双重目标。
当然，手术仅是胃癌治疗的一个环节，术后随访与康复管理同样决定治疗最终效果。这里给出五点核心建议：
一是定期复查，术后两年内每3至6个月复查一次，重点包括腹部CT、肿瘤标志物等指标。
二是规范辅助治疗，根据术后病理分期，严格遵循医嘱接受规范的术后辅助化疗。
三是科学营养支持，遵循“少食多餐”原则，保证高蛋白、高维生素饮食，必要时寻求营养师指导使用营养制剂。
四是循序渐进功能锻炼，通过适度活动，促进胃肠功能恢复。
五是重视心理调适，保持良好心态，家人朋友多给予心理支持，必要时寻求专业心理干预。
从“最大范围清扫”到“最适范围清扫”，胃癌淋巴结清扫理念的演进背后是医学技术的进步，更是“以患者为中心”的深刻体现。
（作者为复旦大学附属肿瘤医院胃外二科主任、主任医师）秒配网
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